PANORAMA-INDAH.BLOGSPOT.COM
KUESIONER
PENELITIAN SURVEY CEPAT
FAKULTAS
KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH ACEH
HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN, PAPARAN MEDIA IKLAN,
DAN PERSEPSI DENGAN TINGKAT PRILAKU MEROKOK MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN
MASYARAKAT UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH ACEH
Assalamualaikum/Selamat
Pagi/Siang, saya adalah mahasiswa FKM UNMUHA semester 5 dan saat ini sedang
menyelesaikan penelitian yang berjudul Hubungan Antara Pengetahuan, Paparan
Media Iklan, Dan Persepsi Dengan Tingkat Prilaku Merokok Mahasiswa Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Aceh. Kuesioner yang sedang teman-teman pegang ini adalah alat bantu untuk mendapatkan data tentang
perilaku merokok mahasiswa FKM UNMUHA serta pengetahuan yang berkaitan dengan hal tersebut. Saya
sangat mengharapkan kejujuran teman-teman dalam mengisi kuesioner ini. Tidak ada jawaban yang benar atau salah dalam
pengisian kuesioner ini. Semua jawaban dan
identitas teman-teman akan dirahasiakan. Saya ucapkan terima kasih atas kerja
sama dan partisipasi yang teman-teman
berikan.
A. KARAKTERISTIK
RESPONDEN
1. Usia : ..........
2. Peminatan : .................
B. PERILAKU
MEROKOK RESPONDEN
Lingkari jawaban yang kamu pilih.
1. Apakah kamu pernah merokok?
a. Ya
b. Tidak (lanjut
ke P.24)
2. Apakah sampai sekarang masih
merokok?
a. Ya
b. Tidak (lanjut
ke P.22)
3. Sudah berapa lama kamu
merokok?
a. Kurang dari 1
tahun
b. Lebih dari 1
tahun
4. Pada umur berapa kamu mulai
merokok?
a. Kurang dari
10 tahun
b. Lebih dari 10
tahun
5. Alasan pertama kali merokok?
a. Iseng
b.
Penasaran/Ingin mencoba-coba
c.
Diajak/dipaksa teman
d. Mencontoh
orang tua
6. Siapa yang pertama kali
mempengaruhi kamu untuk merokok?
a.
Tidak ada
b. Kawan
c. Iklan
d. Saudara
C. PENGETAHUAN
Lingkari jawaban yang kamu pilih.
1. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi
kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok
tersebut
c. Perokok dan orang di sekitar
perokok
3. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk
yang ditimbulkan rokok pada orang di
sekitar perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari
perokok
b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari
perokok
4. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering
berada di dekat orang yang sedang merokok
dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
5. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat
ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Asma
b. Penyakit jantung
c. Pikun
d. Kanker paru
6. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat
kimia yang berbahaya?
a. Ada
b. Tidak (lanjut ke P.34)
7. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang
terdapat dalam rokok?
a. Tahu
b. Tidak tahu
D. PAPARAN IKLAN ROKOK
Lingkari jawaban yang kamu pilih.
1. Seberapa menarik iklan rokok yang ditayangkan di
televisi menurut kamu?
a. Sangat menarik
b. Menarik
c. Biasa saja
d. Tidak menarik
2. Dalam sekali menonton televisi, berapa banyak
kamu menyaksikan iklan rokok yang
ditayangkan di televisi?
a. Tidak pernah
b. 1-5 kali
c. 6-10 kali
d. Lebih dari 10 kali
E. PERSEPSI
Berilah tanda silang (x) pada kolom jawaban yang sesuai dengan persepsi
& perilaku Anda.
Keterangan :
4 = Setuju
3 = Ragu-ragu
2 = Tidak setuju
1 = Sangat tidak setuju
No.
|
Pernyataan
|
A
|
B
|
C
|
D
|
1.
|
Saya tahu merk rokok LA Light, Surya Slim, Gudang
Garam Filter, A Mild, Djarum Super, Clas Mild, Star Mild, dsb
|
||||
2.
|
Rokok berisi tembakau dengan campuran
rempah-rempah lainnya, seperti cengkeh.
|
||||
3.
|
Tar dan nikotin merupakan sebagian dari
kandungan racun yang terdapat dalam rokok.
|
||||
4.
|
Paling sedikit ada 40 jenis racun yang
bersifat karsinogenik terdapat dalam rokok.
|
||||
5.
|
Menurut saya, merokok hanya merugikan diri perokok
itu sendiri dan tidak ada hubungannya dengan orang lain.
|
TABEL
SKOR
VARIABEL
|
NOMOR URUT PERTANYAAN
|
BOBOT
SKOR
|
RENTANG
|
||||
A
|
B
|
C
|
D
|
||||
Prilaku merokok
|
1
2
3
4
5
6
|
3
3
3
3
33
|
2
2
2
2
2
2
|
-
-
-
-
1
1
|
-
-
-
-
1
1
|
18+12+2+2 = 34
 4
sering Jika nilai ≥ 8.5
jarang jika nilai
< 8.5
|
|
Pengetahuan
|
1
2
3
4
5
6
7
|
2
2
2
4
4
3
2
|
1
1
1
3
3
2
1
|
-
1
1
-
2
-
-
|
-
-
-
-
1
-
-
|
19+12+4+1 = 36
4
Baik jika nilai ≥ 9
Kurang jika nilai < 9
|
|
Paparan media iklan
|
1
2
|
5
5
|
1
1
|
-
-
|
-
-
|
10+2 =
12
2
Sering
Jika nilai ≥ 6
Jarang ada
jika nilai < 6
|
|
Persepsi
|
1
2
3
4
5
|
2
2
2
2
2
|
1
1
1
1
1
|
1
1
1
1
1
|
1
1
1
1
1
|
10+5+5+5
= 25
4
Benar jika nilai ≥ 6,25
Salah Baik Jika nilai < 6,25
|
|
